Formulaire sécurisé de première visite
chez le dentiste pédiatrique

Afin d’écourter votre temps d’attente à la clinique, nous vous proposons de remplir en ligne le formulaire de première visite chez le dentiste pédiatrique.

Si vous préférez remplir le formulaire sur papier et l’apporter lors de votre visite : Télécharger le formulaire de première visite chez le dentiste pédiatrique

Formulaire de première visite
Clinique dentaire pédiatrique de Salaberry inc.

Clinique dentaire pédiatrique de Salaberry inc., 4400 rue de Salaberry, Montréal, Québec, H4Z 1H4 Téléphone : (514) 331-8300 Télécopieur : (514) 331-5977 Courriel : reception@cdpds.ca

Bien entendu, les informations que vous nous fournirez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.

Pour mieux connaître votre enfant


Information sur les parents


Santé de l'enfant


Est-il (elle) allergique à :


Vous a-t-on signalé la présence d’un de ces problèmes :


Histoire dentaire


Enfant en bas âge


Signature

Signé ici avec la souris ou le doigt

Je déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-haut au meilleur de ma connaissance. Veuillez nous aviser 24 heures à l’avance s’il vous est impossible de vous présenter à votre rendez-vous. À défaut de quoi, nous nous verrions dans l’obligation de vous réclamer des frais (10 $/10 minutes).
Une confirmation sera affichée après l’envoi. Vous pouvez alors afficher votre Formulaire de première visite complété pour l’imprimer ou le sauvegarder dans un endroit sécuritaire.

Au plaisir de vous rencontrer très bientôt !